Könülü tibbi sığorta çərçivəsində göstərilən xidmətlər və ölkə vətəndaşlarının bu sığortaya marağı ilə bağlı fins.az-ın suallarına "Atəşgah" sığorta şirkətinin korporativ satış idarəsinin rəisi Ayla Mustafayeva cavab verir.
- Ayla xanım, tibbi sığorta ilə bağlı ən çox hansı sığorta hadisələri baş verir?
- Tibbi sığorta ilə bağlı ən çox müraciətlərdən biri kəskin respirator virus infeksiyaları, ürək və mədə-bağısaq xəstəlikləri, hərarətin yüksəlməsi, müxtəlif dərəcəli sınıqların, travmaların olması, zəhərlənmə və s. Hər bir hal diqqətlə araşdırılır, sığorta olunanın vəziyyətindən asılı olaraq müvafiq tədbirlər operativ həyata keçirilir.
- Orta hesabla hər hadisəyə görə nə qədər ödəniş düşür?
- Bunu dəqiq demək çox çətindir. Çünki ödənişin məbləği hər bir hadisənin dərəcəsindən və hansı tibb müəssisəsində tibbi xidmət göstərilməsindən asılıdır. Bütün hallarda, yəni istənilən sığorta hadisəsi baş verdikdə, ilk növbədə, həkimin konsultasiyası keçirilir. Konsultasiya haqqı klinikanın daxili preyskurantlarına əsasən təyin olunur. Məsələn, belə bir vəziyyətə baxaq: sığorta olunan şəxs zədələnərək ayağını sındırıb. İlk növbədə sınığın ağırlıq dərəcəsini müəyyənləşdirmək üçün həkim baxış keçirir, sonra xəstəyə rentgen və ya kompüter tomoqrafiyası (KT) təyin olunur, sınıq dərəcəsi təyin edilir. Ağır hallarda, açıq sınıqlar olduqda təcili cərrahiyyə əməliyyatı təyin olunur.
Əməliyyatdan sonra xəstə minimum 2-5 gün hospitalda stasionarda reabilitasiya keçir. Bu müddət ərzində xəstəyə vəziyyətinə görə müxtəlif dərman preparatları təyin olunur, lazımi sarğı işləri gün ərzində bir neçə dəfə aparılır, xəstə gün ərzində 3 dəfə qidalanır və s. Həkim müntəzəm baxış keçirir, tələb olunduqda yenidən rentgen və s. prosedurlar təyin olunur. Beləliklə, yuxarıda qeyd olunan sığorta hadisəsi üzrə təqribi xərclər 500-2 500 manat arasında təşkil edəcək.
- Sığorlılar tərəfindən təcili yardımla bağlı müraciətlər çox olur?
- Təcili yardımla bağlı müraciətlər ümumilikdə çox olur. Mövsümdən asılı olaraq, məsələn qış aylarında kəskin respirator virus infeksiyalarının epidemiyası zamanı bəzən bir gün ərzində 10-20 çağırış olur. Təcili yardım adındanda göründüyü kimi, planlı bir xidmət deyil, qəfil, ani baş verən hadisə nəticəsində yaranan tələbatdır.
- Cərrahiyyə əməliyyatları çox olur?
-Bəli, çox olur. Sığorta olunanın sağlamlıq vəziyyətindən asılı olaraq sadə, orta ağır və ağır dərəcəli əməliyyatlar həm planlı, həm də təcili şəkildə təyin olunur. Ümumilikdə, bu ilin əvvəlindən şirkətimiz tərəfindən 350-yə yaxın cərrahiyyə əməliyyatının keçirilməsi üçün ödəniş edilib.
- Ən çox əməliyyat nədən olur?
-Ürək-damar sistemi, onurğasütunu, burun-boğaz-qulaq, aşağı ətrafların zədələrdən sonrakı vəziyyəti ilə əlaqədar travmalar, mədə-bağırsaq sistemi ilə əlaqədar əməliyyatlar üstünlük təşkil edir.
- Sığorta hadisəsi zamanı dərman daha çox pul aparır, yoxsa müalicə?
- Dərmanın və ya müalicənin daha çox pul aparmasını dəqiq demək düzgün olmazdı. Çünki, sağlamlıqla bağlı yaranan istənilən bir problem digər bir problemlə bənzər deyil, istənilən an yarana bilər, sağlıq durumundan asılı olaraq asanlıqla aradan qaldırıla bilər, yaxud, əksinə uzun müddət apara bilər. Məsələn, əgər hər hansı bir şəxsin xroniki xəstəliyi var sa (mədə-bağırsaq sistemi xəstəlikləri, sinir-sistemi xəstəlikləri, oynaq xəstəlikləri və s.) bu, qısa müddət ərzində müalicə olunmur. Xəstə müntəzəm olaraq dərmanlardan istifadə edir. Bu halda əlbəttə dərman daha çox pul aparacaq.
- Ayla xanım, sizin şirkətdə tibbi sığorta olunan müştərilər bu sığortaya aid olmayan məsələ ilə bağlı müraciət edirlərmi? Belə vəziyyətdə şirkətin cavabı nə olur?
- Bəli, baş verir. Məsələn- plastik əməliyyatlarla bağlı müraciətlər olduqda, müxtəlif kosmetik vasitələri sığorta ilə əldə etmək istədikdə və s. hallar tibbi sığortaya daxil deyil. Bundan əlavə, məlumat üçün bildirək ki, qanuna əsasən bir sıra xəstəliklər dövlət proqramına daxil edilib və onların müalicəsi respublika ərazisində ödənişsiz aparılır. Bu səbəbdən, həmin xəstəliklərin müalicəsi də könüllü tibbi sığortaya daxil edilmir. Bu siyahıya onkoloji xəstəliklər, xroniki böyrək və qaraciyər çatışmazlıqları, şəkərli diabet, hepatit C, talassemiya və s. xəstəliklər aiddir.
Bununla yanaşı, Maliyyə Nazirliyi Sığorta Nəzarəti Xidməti tərəfindən təsdiq olunmuş Könüllü Tibbi Sığorta Qaydalarının İstisnalar bəndinə əsasən bir sıra xəstəlik, tibbi prosedular və s. də sığorta təminatına daxil deyil. Sığorta olunan ilə əvvəlcədən razılaşdırılmayıbsa, sığorta proqramına daxil olunmayıbsa, istənilən tibbi xidmət istisna hal və tibbi sığortaya daxil olmayan hadisə sayılır.
